2016, Vol 16, No 2
Angiografia TK wykonywana w trybie pilnym a ryzyko ostrego uszkodzenia nerek wywołanego podaniem środka kontrastującego u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu
Aktualn Neurol 2016, 16 (2), p. 65–70
DOI: 10.15557/AN.2016.0008
STRESZCZENIE

Cel pracy: Angiografię metodą tomografii komputerowej z podaniem kontrastu (angio-TK) powszechnie stosuje się w przypadku ostrego niedokrwiennego udaru mózgu, jednakże często wykonanie badania jest opóźniane w celu dokonania uprzedniej oceny funkcji nerek w związku z domniemanym ryzkiem wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek indukowanego kontrastem radiologicznym. Ten istniejący w praktyce klinicznej dylemat zasługuje na bliższe zbadanie w celu rozwiania wątpliwości dotyczących należytego sposobu postępowania. Metoda: Przeprowadziliśmy retrospektywną analizę częstości występowania ostrego uszkodzenia nerek spowodowanego podaniem kontrastu wśród pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu, u których wykonano pojedyncze wstępne badanie angio-TK lub dwa następujące po sobie badania angio-TK, w porównaniu z częstością występowania ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów bez ekspozycji na kontrast. Ostre uszkodzenie nerek i przedłużająca się niewydolność nerek zostały zdefiniowane jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 50% w stosunku do stężenia obecnego w momencie przyjęcia pacjenta odpowiednio w okresie 5 i 30 dni od daty przyjęcia. Wyniki: Spośród 465 pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu u 372 wykonano angio-TK (u 203 pacjentów pojedyncze wstępne badanie angio-TK, a u 169 dwa następujące po sobie badania angio-TK), natomiast 93 pacjentom nie podawano kontrastu. U 33% pacjentów z całej kohorty występowała cukrzyca, a u 9,4% przewlekła choroba nerek, przy czym odsetki te kształtowały się podobnie w obu podgrupach. Ostre uszkodzenie nerek wystąpiło u 2,5% pacjentów, u których przeprowadzono pojedyncze badanie angio-TK, u 2,4% pacjentów, którzy przeszli dwa następujące po sobie badania angio-TK, oraz u 9,7% pacjentów bez ekspozycji na kontrast (p = 0,004). Odsetek pacjentów z przedłużającą się niewydolnością nerek wyniósł w tych samych grupach odpowiednio 1,5% (pojedyncze badanie angio-TK), 0,6% (dwa następujące po sobie badania angio-TK) oraz 6,5% (brak badania angio-TK) (p = 0,185). Analiza wielowariantowa wykazała, iż cukrzyca oraz niższy wyjściowy szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego były w sposób niezależny związane z przedłużającą się niewydolnością nerek (p < 0,05), natomiast niższy współczynnik przesączania kłębuszkowego wiązał się z przedłużającą się niewydolnością nerek. U pacjentów, którym podano środek kontrastujący, nie występowało zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek (OR = 0,25, 95% CI 0,096–0,647, p = 0,004) ani też przedłużającej się niewydolności nerek (OR = 0,083, 95% CI 0,008–0,810, p = 0,032) w porównaniu z pacjentami, którym nie podawano środka kontrastującego. Przeprowadzenie u pacjenta dwóch następujących po sobie badań angio-TK w 24-godzinnym przedziale czasowym nie zwiększało ryzyka ostrego uszkodzenia nerek wywołanego ekspozycją na środek kontrastujący. Wnioski: Zarówno pojedyncze, jak i powtarzane badania angio-TK wykonywane u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu związane były z bardzo niskim ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek i przedłużającej się niewydolności nerek, a ryzyko to nie było istotnie statystycznie wyższe niż u pacjentów z ostrym udarem mózgu, u których nie przeprowadzano wczesnego badania z podaniem środka kontrastującego.

Słowa kluczowe: ostra niewydolność nerek, udar niedokrwienny mózgu, tomografia komputerowa, środki kontrastujące, leki trombolityczne
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Ocena Soetomo: model oceny we wczesnym rozpoznaniu ostrego udaru krwotocznego
Aktualn Neurol 2016, 16 (2), p. 71–78
DOI: 10.15557/AN.2016.0009
STRESZCZENIE

Cel: W przypadku ograniczeń finansowych lub lokalizacyjnych w zakresie obrazowania mózgu stosowany jest model oceny, który ma pomóc przewidzieć wystąpienie ostrego udaru krwotocznego. W niniejszym opracowaniu podjęto próbę opracowania nowego modelu oceny, nazwanego oceną Soetomo. Materiał i metoda: Autorzy przeprowadzili przekrojowe badanie 176 pacjentów z ostrym udarem, który wystąpił w ciągu ≤24 godzin, przyjętych na oddział pomocy doraźnej szpitala Dr Soetomo w okresie od 14 lipca do 14 grudnia 2014 roku. Diagnoza udaru krwotocznego była potwierdzana tomografią komputerową głowy. Stwierdzono siedem predyktorów udaru krwotocznego, które poddano analizom dwuwymiarowym i wielowymiarowym. Ponadto dzięki wielowymiarowej analizie dyskryminacyjnej uzyskano równanie dla modelu oceny Soetomo. Otrzymana charakterystyczna procedura operacyjna przyniosła wartości obszaru poniżej krzywej i punktu przecięcia określającego udar krwotoczny. Następnie określono wartość badania diagnostycznego. Wyniki: Równanie modelu oceny Soetomo było następujące: (3 × utrata przytomności) + (3,5 × ból głowy) + (4 × wymioty) – 4,5. Wartość pola pod krzywą dla tej oceny wyniosła 88,5% (95% przedział ufności = 83,3–93,7%). Przy wartości oceny Soetomo ≥−0,75 uzyskano czułość 82,9%, swoistość 83%, wartość predykcyjną dodatnią 78,8%, wartość predykcyjną ujemną 86,5%, wskaźnik wiarygodności wyniku dodatniego 4,88, wskaźnik wiarygodności wyniku ujemnego 0,21, odsetek wyników fałszywie ujemnych 17,1%, odsetek wyników fałszywie dodatnich 17% oraz dokładność 83%. Wnioski: Wartość oceny Soetomo ≥−0,75 może pomóc prawidłowo rozpoznać ostry udar krwotoczny w przypadku ograniczeń finansowych lub lokalizacyjnych w zakresie obrazowania mózgu.

Słowa kluczowe: ocena Soetomo, ostry udar krwotoczny, badanie diagnostyczne
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Potrzeba oceny neuropsychologicznej w codziennej opiece nad pacjentami bez zdiagnozowanej demencji
Aktualn Neurol 2016, 16 (2), p. 79–84
DOI: 10.15557/AN.2016.0010
STRESZCZENIE

Cel: Rozpowszechnienie deficytów poznawczych w populacji wzrasta wraz z wiekiem. Wiąże się to ze zmianami obserwowanymi w chorobie Alzheimera, otępieniu naczyniopochodnym, chorobie Parkinsona i otępieniu z ciałami Lewy’ego. Celem badania było ustalenie, czy i w jakim stopniu osoby bez rozpoznanej demencji mają obniżone funkcjonowanie poznawcze. Materiał i metoda: Do badania włączono 156 osób, w tym 110 w wieku <75 lat i 46 w wieku ≥75 lat. Do oceny neuropsychologicznej wykorzystano testy metody Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB): Motor Screening Task (Mean Latency i Mean Errors), Paired Associated Learning (Total Errors i Errors Shapes), Stocking of Cambridge (Mean Initial Thinking Time, Mean Subsequent Thinking Time, Problems Solved in Minimum Moves) oraz Graded Naming Test. Osoby, które przerwały testy, zostały sklasyfikowane poniżej punktu referencyjnego. Wyniki: Odsetki wyników poniżej punktu referencyjnego były następujące: 8,97% w Motor Screening Task – Mean Latency, 57% w Paired Associated Learning – Total Errors, 57% w Paired Associated Learning – Errors Shapes, 30% w Stocking of Cambridge – Mean Initial Thinking Time, 28% w Stocking of Cambridge – Mean Subsequent Thinking Time, 57% w Stocking of Cambridge – Problems Solved in Minimum Moves oraz 32% w Graded Naming Test. Wyniki otrzymane w Motor Screening Task były powyżej punktu referencyjnego. Wyniki Motor Screening Task – Mean Error były wyższe w grupie osób ≥75. roku życia (p < 0,001), natomiast wyniki Motor Screening Task – Mean Latency nie różniły się istotnie pomiędzy grupami. Oba wyniki testu Paired Associated Learning były wyższe w grupie osób ≥75. roku życia (p = 0,01). Wyniki Graded Naming Test i Stocking of Cambridge – Mean Subsequent Thinking Time były obniżone w grupie osób >75. roku życia (p = 0,01), natomiast pozostałe wyniki Stocking of Cambridge nie różniły się między grupami. Wiek ≥75 lat był związany z 2,3 razy wyższym ryzykiem obniżonego wyniku w Stocking of Cambridge – Mean Initial Thinking Time, 2,7 razy wyższym ryzykiem obniżonego wyniku w Stocking of Cambridge – Mean Subsequent Thinking Time oraz 3,3 razy wyższym ryzykiem obniżonego wyniku w Graded Naming Test. Wnioski: Związek między funkcjami poznawczymi a wiekiem, mimo braku rozpoznania otępienia, potwierdza potrzebę oceny neuropsychologicznej pacjentów bez stwierdzonej demencji.

Słowa kluczowe: Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery, funkcje poznawcze, ocena neuropsychologiczna
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Neuralgia trójdzielna
Aktualn Neurol 2016, 16 (2), p. 85–91
DOI: 10.15557/AN.2016.0011
STRESZCZENIE

Neuralgia trójdzielna należy do najcięższych bólów w obrębie twarzy. Choć została opisana przez wielu badaczy, dzisiaj nazywa się ją chorobą Fothergilla, co upamiętnia przedstawienie neuralgii trójdzielnej przez tego uczonego w 1773 roku. Zachorowalność jest oceniana na 2–5/100 tys. osób, częściej chorują kobiety. Nerw trójdzielny to nerw czuciowo-ruchowy, który wspólnie z nerwami językowo-gardłowym i błędnym, nerwami podpotylicznym, potylicznymi mniejszymi i większymi oraz nerwem usznym wielkim unerwia skórę głowy. Włókna przewodzące bodźce bólowe przez zwój nerwu trójdzielnego kończą się w jądrze rdzeniowym, skąd przez jądra wzgórza docierają do kory czuciowej, układu limbicznego i wyspy. Przyczyn bólu w neuralgii upatruje się w uszkodzeniu włókien czuciowych grubych Aβ i powstałych ogniskach ektopowego pobudzenia – przenoszonego na uszkodzone strukturalnie włókna cienkie Aδ i C w obrębie połączeń zwanych efapsami. Neuralgię trójdzielną dzieli się na klasyczną i objawową. Obie postacie charakteryzują się napadami bólu o typie rażenia prądem elektrycznym, trwającymi od kilku sekund do dwóch minut. Ból najczęściej dotyczy obszaru unerwionego przez drugą i trzecią gałąź nerwu trójdzielnego, czyli nerw szczękowy i żuchwowy. Cechą charakterystyczną są strefy spustowe, których drażnienie przez bodźce niebólowe wywołuje napad neuralgii. Leczenie neuralgii trójdzielnej obejmuje postępowanie zachowawcze i chirurgiczne. W leczeniu zachowawczym złotym standardem jest stosowanie karbamazepiny lub okskarbazepiny. W przypadku niepowodzenia można włączyć baklofen, lamotryginę albo inny lek używany w leczeniu padaczki. Spośród metod chirurgicznych najczęściej stosuje się: odbarczenie konfliktu naczyniowo-nerwowego, ucisk zwoju troistego balonem, przezskórną blokadę zwoju Gassera glicerolem, przecięcie włókien zazwojowych nerwu trójdzielnego falami radiowymi i stereotaktyczną radiochirurgię (gamma knife).

Słowa kluczowe: neuralgia trójdzielna, opcje leczenia, karbamazepina
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Znaczenie kliniczne przeciwciał przeciw interferonowi beta u chorych na stwardnienie rozsiane
Aktualn Neurol 2016, 16 (2), p. 92–98
DOI: 10.15557/AN.2016.0012
STRESZCZENIE

Leczenie stwardnienia rozsianego interferonem beta wiąże się z ryzykiem rozwoju odpowiedzi immunologicznej przeciw temu białku. Polega ona na produkcji przeciwciał wiążących lub neutralizujących interferon beta. Przeciwciała wiążące są wykrywalne u większości leczonych i nie wpływają na skuteczność terapii. Jednocześnie duże badania kliniczne dostarczają dowodów na to, że przeciwciała neutralizujące zmniejszają, a w wysokich mianach znoszą działanie interferonu, co przekłada się na wzrost częstości rzutów oraz liczby nowych i wzmacniających się ognisk w badaniach rezonansu magnetycznego, a nawet przyspieszenie postępu niesprawności. Częstość występowania przeciwciał neutralizujących zależy od preparatu i drogi podania oraz dotyczy od 2 do 42% osób leczonych; maksimum osiąga między 6. a 24. miesiącem terapii. Przeciwciała neutralizujące mogą być obecne przejściowo (po ich zaniknięciu skuteczność interferonu powraca do poziomu wyjściowego), ale wysokie miano zapowiada ich wieloletnie utrzymywanie się, nawet po odstawieniu leku. Opracowano różne sposoby wykrywania przeciwciał neutralizujących – od metod wykorzystujących efekt cytopatyczny do tych opartych na indukcji genu reporterowego lucyferazy. Poszukuje się wiarygodnych markerów aktywności interferonu beta in vivo, które mogłyby uzupełniać oznaczenie przeciwciał. Przez wiele lat zagadnieniu przeciwciał przeciwinterferonowych towarzyszyły kontrowersje, które wynikały z trudności metodologicznych w badaniu ich znaczenia klinicznego. Obecnie, w świetle zgromadzonych danych, eksperci europejscy zgodnie zalecają powtarzane przesiewowe badanie miana przeciwciał neutralizujących u chorych leczonych interferonem i uwzględnienie wyników przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

Słowa kluczowe: interferon beta, przeciwciała neutralizujące, stwardnienie rozsiane
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Zaburzenia emocjonalne i behawioralne w wyniku uszkodzenia płatów czołowych mózgu
Aktualn Neurol 2016, 16 (2), p. 99–103
DOI: 10.15557/AN.2016.0013
STRESZCZENIE

Zmiany w zachowaniu człowieka wynikające z uszkodzeń mózgu stanowią istotny przedmiot zainteresowania neurologii i neuropsychologii. Obszar czołowy jest interesujący pod względem oceny neuropsychologicznej, ponieważ odpowiada za poprawne funkcjonowanie wielu procesów poznawczych. Analiza dysfunkcji czołowych rozszerza się również na inne sfery: emocjonalną i behawioralną. Niejednokrotnie istotne jest uwzględnienie uwag rodziny chorego, dostrzegającej diametralne zmiany w jego osobowości i zachowaniu; złożony proces diagnostyczny obejmuje zatem wszystkie sfery funkcjonowania jednostki. W przebiegu analizy zaburzeń po uszkodzeniu obszaru czołowego można wyróżnić etapy, które dotyczą oceny poziomu aktywności psychoruchowej i sfery motywacyjnej, oceny funkcjonowania poznawczego, wreszcie oceny zmian w osobowości i obszarze emocjonalnym. Ponadto wiedza o dokładnej lokalizacji uszkodzenia w płacie czołowym daje podstawy do diagnostyki konkretnego zespołu czołowego. Dane na temat lateralizacji uszkodzenia ułatwiają określenie deficytów poznawczych. Szczególnie związany z zaburzeniami emocjonalnymi jest rejon przedczołowy – najmłodszy filogenetycznie obszar przedniej części kory mózgowej. Odpowiada on za kontrolę najbardziej złożonych ludzkich zachowań. W niniejszej pracy omówione zostały deficyty kognitywne i emocjonalne oraz zmiany w obrębie osobowości badanego. Skupiono się na roli płata czołowego w kontroli funkcji wykonawczych, a dodatkowo zwrócono uwagę na rolę obszaru czołowego w rozwoju chorób psychicznych. Strukturalne badania neuroobrazowe dostarczają wielu danych, które ukazują powiązania między zmianami w aktywacji obszaru czołowego a rozwojem zaburzeń emocjonalnych.

Słowa kluczowe: zaburzenia psychiczne, płaty czołowe, charakterystyka kliniczna
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego jako pierwsza manifestacja kliniczna tocznia rumieniowatego układowego – opis przypadku
Aktualn Neurol 2016, 16 (2), p. 104–108
DOI: 10.15557/AN.2016.0014
STRESZCZENIE

Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego to patologiczny stan, który prowadzi do uszkodzenia struktur rdzenia kręgowego. Jest to rzadka manifestacja tocznia rumieniowatego układowego, pojawiająca się u 1–2% chorych. Przeważnie występuje w krótkim czasie od ustalenia rozpoznania, zwykle w pierwszych pięciu latach trwania choroby. W artykule zaprezentowano przypadek 35-letniego mężczyzny, dotychczas zdrowego, u którego nagle wystąpiły: pogorszenie samopoczucia, zlewne poty, bóle głowy, bóle kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym, opasujące zaburzenia czucia na tułowiu oraz trudności w oddawaniu moczu i stolca. Rezonans magnetyczny kręgosłupa wykazał długoodcinkowe zapalenie rdzenia kręgowego. W celu ustalenia etiologii schorzenia przeprowadzono liczne badania laboratoryjne i obrazowe. Na podstawie kryteriów Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology – SLICC–ACR 2012 rozpoznano toczeń rumieniowaty układowy. Niezwłocznie wdrożono leczenie pulsami glikokortykosteroidów i uzyskano satysfakcjonującą poprawę. Omawiany przypadek pokazuje, że poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego może być pierwszą manifestacją kliniczną tocznia rumieniowatego układowego. Autorzy zwracają uwagę na konieczność wczesnego rozpoznania, ustalenia etiologii schorzenia i określenia ryzyka nawrotu, gdyż wpływa to na rokowanie.

Słowa kluczowe: poprzeczne zapalenie rdzenia, toczeń rumieniowaty układowy, mielopatia, autoprzeciwciała
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Metyloprednizolon podawany doustnie lub dożylnie w leczeniu rzutu stwardnienia rozsianego – komentarz redakcyjny do artykułu Emmanuelle Le Page i wsp. pt.: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): a randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial (Lancet 2015; 386: 974–981)
Aktualn Neurol 2016, 16 (2), p. 109–111
DOI: 10.15557/AN.2016.0015

Podróżując po różnych europejskich ośrodkach zajmujących się leczeniem stwardnienia rozsianego (multiple sclerosis, MS) oraz spotykając kolegów i koleżanki z tych ośrodków, już dawno zwróciłem uwagę, że „klasyczny model” leczenia rzutu MS w warunkach polskich odbiega od modeli przyjętych w innych krajach. Przykładem może być ośrodek w Pradze Profesor Evy Havrdovej, gdzie niektórzy pacjenci (np. niemogący dojeżdżać każdego dnia na podanie dożylne – lek jest podawany w warunkach oddziału dziennego i pacjent po podaniu jedzie do domu) otrzymują opakowania metyloprednizolonu do użycia doustnego, mało tego – zamiast stosować preparaty zawierające potas, zaleca się spożycie średniej wielkości banana (nie wspomnę już o wykonywaniu nakłucia lędźwiowego w warunkach ambulatoryjnych).

POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
NEURONEWS: "Rola obiegu mieliny w procesie starzenia", "Norwegia, renifery, łosie i priony", "Rozmieszczenie białka tau jest markerem spadku funkcji poznawczych związanym z chorobą Alzheimera", "Wirus zika może powodować zespół Guillaina–Barrégo", "Nowy gen FOXF2 zaangażowany w patogenezę udaru związaną z chorobą małych naczyń"
AKTUALN NEUROL 2016, 16 (2) p. 112-113
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)