Postępy w zakresie neurologii oraz neuroradiologii mają ogromny wpływ na poprawę jakości diagnostyki i leczenia chorób naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego. Udary mózgu pozostają jednym z głównych problemów współczesnej medycyny. Są drugą przyczyną zgonów, a pierwszą inwalidztwa w populacji osób dorosłych na świecie. Udar niedokrwienny mózgu stanowi 80-85% przypadków wszystkich udarów, udar krwotoczny pozostałe 15-20% przypadków (10% to krwotoki mózgowe, a 5% krwotoki podpajęczynówkowe). Wynika z tego, że zdecydowana większość udarów ma charakter niedokrwienny. Ogniskowe niedokrwienie mózgu wywołane jest głównie miejscowym zanikiem bądź spadkiem przepływu krwi, spowodowanym przez zator lub zakrzep, co w konsekwencji prowadzi do deficytu energetyczno-tlenowego w obszarze niedokrwienia. Szacuje się, że co najmniej 1/6 całej populacji jest zagrożona wystąpieniem przynajmniej jednego udarem mózgu w życiu. Jest on niebezpieczną chorobą nie tylko ze względu na śmiertelność, ale również z powodu niepełnosprawności pacjentów, którzy przeżywają udar (około 80% chorych). Do dziś w centrum zainteresowania przedstawicieli wielu dyscyplin naukowych pozostaje poznanie patofizjologii powyższego procesu, a także opracowanie i przedstawienie skutecznych metod terapeutycznych. Modele doświadczalne niedokrwienia mózgu są powszechnie stosowane w badaniach nad jego patogenezą i są przydatne głównie w badaniach biochemicznych oraz patofizjologicznych, nie odgrywają jednak tak znaczącej roli w badaniach nad nowymi terapiami udarów. W poniższej pracy zostały przedstawione najczęściej stosowane modele doświadczalne niedokrwienia mózgu. Omówiono ich zalety, wady, jak również możliwe przyczyny rozbieżności pomiędzy wynikami badań doświadczalnych i klinicznych. Tworzenie nowych modeli doświadczalnych, ich analiza oraz porównywanie wyników z badaniami klinicznymi są nadal istotnym wyzwaniem dla naukowców. W przyszłości badania te mogą przynieść rozwiązanie nurtujących badaczy problemów naukowych związanych z patogenezą i leczeniem udarów mózgu.

Wyniki badań opublikowanych w ostatnich latach wskazują, że indukcja stanów zapalnych w ośrodkowym układzie nerwowym może stanowić podstawę patofizjologiczną wielu chorób, w tym udaru niedokrwiennego mózgu. Istotną rolę w tych procesach przypisuje się sygnalizacji purynergicznej i cytokinom. Receptory purynergiczne P1 i P2 oraz enzymy uczestniczące w degradacji nukleotydów są szeroko rozpowszechnione na komórkach ośrodkowego układu nerwowego. Puryny i pirymidyny wykazują dwojakie działanie w udarze niedokrwiennym mózgu: pozytywne (neuroprotekcyjne) nukleozydów oraz negatywne (prozapalne i proapoptotyczne) nukleotydów. W przebiegu udaru niedokrwiennego mózgu udowodniono udział w indukcji procesów zapalnych trzech cytokin: czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α), interleukiny 1 (IL-1) i interleukiny 6 (IL-6). Cytokiny prozapalne wywołują procesy zapalne i prozakrzepowe, przez co zwiększają obszar zawału, a w konsekwencji stopień deficytu neurologicznego. Cytokiny i ATP sprzyjają migracji leukocytów do miejsca niedokrwienia mózgu, natomiast adenozyna działa przeciwstawnie. Leukocyty, przylegając do śródbłonka, upośledzają przepływ mózgowy krwi, w wyniku czego nasilają uszkodzenie tkanki nerwowej. Na uwalnianie cytokin prozapalnych, głównie interleukiny 1β, wpływa aktywacja receptora P2X7. Przypuszcza się, że w procesach zapalnych ośrodkowego układu nerwowego mogą uczestniczyć także receptory: P2Y2, P2Y6, P2Y11, P2Y12. Wydaje się, że degradacja nukleotydów z powstaniem adenozyny może być skutecznym sposobem obniżenia stężenia w przestrzeni pozakomórkowej nukleotydów, jak również cytokin prozapalnych i wygaszania procesów zapalnych. Inną metodą osłabienia intensywności procesów zapalnych jest zastosowanie antagonistów receptora P2X7 oraz inhibitora receptora IL-1 (IL-1Ra). Obecnie prowadzone są badania zarówno nad potencjalnymi antagonistami receptora P2X7, jak i inhibitorem receptora IL-1 (IL-1Ra).

Podjęcie szybkiej i skutecznej interwencji terapeutycznej u osób dotkniętych afatycznymi zaburzeniami mowy przynosi liczne korzyści. Przede wszystkim zmniejsza ryzyko pojawienia się patologicznych wzorców reagowania werbalnego, ponadto zwiększa szansę na wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych oraz, co niezwykle istotne, wpływa na poprawę samopoczucia pacjenta. Istnieje wiele teorii tłumaczących mechanizm powstawania zaburzeń afatycznych, a także wiele metod pomocy pacjentom nimi dotkniętych. Różnorodność zaburzeń mowy stwarza konieczność stosowania rozmaitych sposobów oddziaływania terapeutycznego, a także doboru tych metod do indywidualnych potrzeb konkretnego pacjenta. Opisane w niniejszej pracy dynamiczna teoria lokalizacji funkcji psychicznych i koncepcja „układu funkcjonalnego” stwarzają teoretyczne przesłanki dla terapii zaburzeń powstałych w wyniku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Zgodnie z założeniami teorii „dynamicznej lokalizacji” wszelkie czynności wyższe, w tym mowa, są realizowane przy zmiennym zaangażowaniu wielu okolic mózgu. Zaburzone funkcje mogą podlegać procesom odtwórczym, dzięki przebudowie organizacyjnej w ramach dynamicznego układu, wykorzystując nieuszkodzone obszary obydwu półkul. Dynamiczna teoria lokalizacji funkcji zachęca zatem do podjęcia rehabilitacji także u osób z wyraźnymi deficytami, dając nadzieję i poczucie podmiotowości w działaniu pacjentom i ich rodzinom. W pracy omówiono ponadto wpływ zaburzeń procesów neurofizjologicznych na posługiwanie się mową artykułowaną, jak również przedstawiono szereg propozycji praktycznych ćwiczeń usprawniających przeznaczonych dla osób z różnymi rodzajami zaburzeń afatycznych.

Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) jest chorobą neurozwyrodnieniową, w której dochodzi do uszkodzenia neuronów ruchowych. Patogeneza SLA jest prawdopodobnie wieloczynnikowa, kompleksowa i nie do końca poznana. Mogą w niej uczestniczyć takie mechanizmy, jak: stres oksydacyjny, toksyczność kwasu glutaminowego, dysfunkcja mitochondriów, stres siateczki wewnątrzplazmatycznej, agregacja białek, dysfunkcja cytoszkieletu, zaburzenia transportu aksonalnego, udział komórek glejowych, neurozapalenie, dyskrazja kwasu mlekowego, czynniki genetyczne. Istotną przyczyną stresu oksydacyjnego w SLA są mutacje genu dysmutazy nadtlenkowej 1 (SOD1) prowadzące do zmienionej aktywności enzymu i jego toksyczności. Zmutowany enzym SOD1 bierze udział w reakcjach zapalnych aktywowanych astrocytów i mikrogleju w rdzeniu kręgowym chorych na SLA. Mechanizmy stresu oksydacyjnego i toksyczności glutaminianu są ze sobą sprzężone. Śmierć motoneuronów następuje wskutek aktywacji kaspaz i drogi apoptozy, a uszkodzenie funkcji mitochondriów uczestniczy w tym procesie. Zmiany patomorfologiczne w obrębie siateczki wewnątrzplazmatycznej występują już we wczesnej fazie choroby i wskazują, że stres tej struktury odgrywa istotną rolę w mechanizmie neurodegeneracji w SLA. W chorobie tej występują także nieprawidłowości cytoszkieletu dotyczące neurofilamentów. Zgodnie z hipotezą dyskrazji kwasu mlekowego dysregulacja kanału mięśniowo-neuronalnego kwasu mlekowego prowadzi do stresu komórkowego, toksyczności i postępującego zwyrodnienia. Istotną funkcję w patogenezie SLA mogą także pełnić mutacje genetyczne innych białek niż SOD1.

Zaburzenia psychiczne (psychozy, depresje, zaburzenia lękowe) oraz inne objawy behawioralne i psychologiczne (behavioural and psychological symptoms of dementia, BPSD) są powszechne u chorych z otępieniami, niezależnie od ich domniemanej etiologii. Spotyka się je nawet w fazach prodromalnych otępień, a nasilenie i rozpowszechnienie wielu z nich narasta wraz z progresją dysfunkcji poznawczych. Występowanie BPSD wiąże się z szeregiem negatywnych konsekwencji zarówno dla pacjenta, jak i jego opiekunów. Obecność objawów psychotycznych pogarsza naturalny przebieg demencji, powodując szybsze narastanie deficytów poznawczych, wzrost liczby hospitalizacji oraz ryzyka umieszczenia w placówce opiekuńczej i śmiertelności, większe nasilenie funkcjonalnej niesprawności, jak również jednoznacznie udokumentowane pogorszenie funkcjonowania opiekunów i wzrost ryzyka wystąpienia u nich zaburzeń psychicznych, zwłaszcza depresyjnych. Leczenie BPSD jest trudne, nie opracowano dotąd powszechnie akceptowanego standardu, skutecznego u większości pacjentów. Zaleca się wdrożenie metod niefarmakologicznych praktycznie u wszystkich pacjentów, istotną rolę odgrywa także edukacja opiekunów. Kluczowe dla powodzenia terapii jest optymalne dawkowanie leków prokognitywnych, inhibitorów cholinesterazy i memantyny. Leki psychotropowe mają ograniczoną skuteczność i mogą powodować poważne objawy niepożądane. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leków przeciwpsychotycznych, które, choć czasami niezbędne, zwiększają ryzyko przedwczesnego zgonu – mogą wywoływać incydenty sercowo-mózgowe. Leki przeciwdepresyjne są relatywnie mało skuteczne w leczeniu depresji i zaburzeń lękowych, natomiast mogą być pomocne w leczeniu pobudzenia, agresji i psychozy, co udokumentowano zwłaszcza w przypadku citalopramu i trazodonu.

Celem poniższej pracy było przedstawienie dylematów związanych ze stosowaniem leków poprawiających funkcje poznawcze przy obecności innych schorzeń u ludzi starszych. Ze względu na powszechną w starości polipatologię otępienie, będące jednym z najistotniejszych problemów medycznych w tym okresie życia, rzadko występuje jako pojedyncze schorzenie – zwykle współistnieje z innymi chorobami. Leczenie otępienia jest zwykle połączone z terapią innych jednostek chorobowych, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem interakcji lekowych oraz działań niepożądanych. Dodatkowo ryzyko tych działań wzrasta z powodu zmian w farmakokinetyce wynikających z gorszej dystrybucji leków w organizmie oraz pogarszającej się z wiekiem wydolności wielonarządowej, czego konsekwencją może być upośledzony metabolizm i wydalanie leków. Spośród stosowanych w leczeniu otępienia inhibitorów acetylocholinesterazy interakcje najczęściej dotyczą donepezilu, co spowodowane jest jego metabolizmem w wątrobie przy udziale cytochromu P450, który równocześnie uczestniczy w metabolizmie wielu innych leków wykorzystywanych w terapii różnych schorzeń wieku starczego. Przeciwwskazaniami do stosowania inhibitorów acetylocholinesterazy są przede wszystkim: ciężka niewydolność wątroby, zespół chorego węzła zatokowego, zaburzenia rytmu i przewodnictwa, czynna choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, choroby powodujące utrudnienie odpływu moczu, napady drgawkowe, astma oskrzelowa/przewlekła obturacyjna choroba płuc. Działania niepożądane leków występują u kilku do kilkudziesięciu procent pacjentów, a u części z nich stanowią przeciwwskazania do kontynuowania terapii. Problem interakcji lekowych i działań niepożądanych jest często marginalizowany w leczeniu starszych pacjentów z otępieniem.

Zawroty głowy należą do najczęstszych problemów w praktyce lekarskiej i stanowią bardzo niejednorodną grupą objawów o interdyscyplinarnym charakterze. Główne przyczyny zawrotów mogą mieć podłoże laryngologiczne, neurologiczne, internistyczne, okulistyczne czy psychiatryczne. Bardzo ważne w ich różnicowaniu jest dokładne opisanie przez chorego charakteru dolegliwości. Zasadniczo zawroty głowy można podzielić na zawroty układowe (vertigo) i nieukładowe (lightheadedness, disequilibrium). Jedną z najczęstszych przyczyn zawrotów głowy są łagodne położeniowe zawroty głowy (ŁPZG). Wśród innych głównych przyczyn wymienia się: zawroty psychogenne, migrenę (w tym migrenę podstawną i migrenę przedsionkową), chorobę Ménière’a, zapalenie nerwu przedsionkowego, wieloprzyczynowe zawroty wieku podeszłego (prezbiastazja) oraz zawroty naczyniopochodne. Te ostatnie są w Polsce nadrozpoznawane, natomiast zbyt rzadko stwierdza się pozostałe przyczyny zawrotów, a zwłaszcza ŁPZG, które łatwo zdiagnozować za pomocą niemal patognomonicznej próby Dix-Hallpike’a i w których można wdrożyć wysoce skuteczne leczenie manewrem repozycyjnym (Epleya) lub uwalniającym (Semonta). Kluczowe znaczenie w rozpoznawaniu przyczyny zawrotów głowy mają badania neuroobrazujące, a w szczególności badanie głowy rezonansem magnetycznym (MRI). Ponadto bardzo przydatne są badania laryngologiczne, głównie badanie elektronystagmograficzne (ENG), umożliwiające różnicowanie zawrotów ośrodkowych i obwodowych. Poza wymienionymi zabiegami w leczeniu zawrotów głowy przydatna jest farmakoterapia, w której wiodącą rolę odgrywa obecnie betahistyna. W niniejszej pracy omówiono najczęściej spotykane przyczyny zawrotów głowy, ze szczególnym uwzględnieniem ich diagnostyki różnicowej przy łóżku chorego.