2009, Vol 9, No 2
Aktualne kierunki rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym
Aktualn Neurol 2009, 9 (2), p. 140-146
STRESZCZENIE

Liczba publikacji dokumentujących skuteczność rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym (łac. sclerosis multiplex, SM) systematycznie wzrasta. Najnowsze doniesienia naukowe uwidoczniły istotną różnicę w stanie zdrowia między pacjentami rehabilitowanymi i nierehabilitowanymi. Wykazano przewagę rehabilitacji stacjonarnej nad ambulatoryjną. Zwraca się uwagę na powiązanie między stopniem niepełnosprawności i jakością życia odczuwaną przez tych chorych, jak również na obciążenia osób opiekujących się swoimi bliskimi. W tradycyjnie pojętej rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym koncentrowano się na redukowaniu objawów tej choroby, takich jak: niedowłady, spastyczność, ataksja, bóle, dysfunkcja neurogenna pęcherza moczowego, zaburzenia funkcji poznawczych, depresja. Opisane w roku 1890 przez Wilhelma Uhthoffa zjawisko polegające na przejściowych zaburzeniach widzenia u chorych na stwardnienie rozsiane pod wpływem hipertermii, którą autor wiązał z wysiłkiem fizycznym i wzrostem temperatury ciała, np. przy gorącej kąpieli, stało się znane jako Uhthoff phenomenon i na ponad 100 lat narzuciło strategię postępowania rehabilitacyjnego w SM. Konserwatywne podejście do rehabilitacji tych chorych spowodowało ograniczenie zabiegów cieplnych i wysiłku fizycznego niezbędnego podczas ćwiczeń, co zmniejszyło skuteczność rehabilitacji. Badania przeprowadzone w ostatnich latach rzuciły więcej światła na zjawisko Uhthoffa. Jednakże wpływ przegrzania na chorych ze stwardnieniem rozsianym nadal nie jest jednoznaczny, konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań. Podniesienie temperatury zabiegów cieplnych, wprowadzenie oziębiania miejscowego i krioterapii ogólnoustrojowej zwiększa nadzieje na coraz większą skuteczność rehabilitacji chorych ze stwardnieniem rozsianym. Ostatnio ukazały się doniesienia wskazujące na skuteczność treningu aerobowego w stwardnieniu rozsianym (aerobic exercise) – są one przykładem nowej strategii postępowania: terapii opartej na zadaniach, skoncentrowanej na niepełnosprawności (task-oriented – disability-focused approach). W Polsce ciągle brak rekomendacji (standardów) dotyczących postępowania rehabilitacyjnego w stwardnieniu rozsianym. Odczuwalny jest także brak broszur przedstawiających zasady diagnostyki, leczenia i rehabilitacji osób chorych na SM, przeznaczonych dla tych właśnie osób.

Słowa kluczowe: fizjoterapia, rehabilitacja, stwardnienie rozsiane, oziębianie, zmęczenie
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Rozwój nowych terapii stwardnienia rozsianego
Aktualn Neurol 2009, 9 (2), p. 132-139
STRESZCZENIE

Stały postęp w poznawaniu patogenezy stwardnienia rozsianego (łac. sclerosis multiplex, SM) doprowadził w ciągu ostatnich 15 lat do rozwoju nowych obiecujących terapii tej choroby. W niniejszej pracy został przedstawiony aktualny stan wiedzy na temat potencjalnych nowych leków badanych w kierunku ich przydatności do leczenia SM. Szczególną uwagę poświęcono badaniom klinicznym prowadzonym z zastosowaniem w terapii SM natalizumabu, rytuksymabu, alemtuzumabu, kladrybiny, fingolimodu, teryflunomidu, lakwinimodu oraz fumaranu. Obecnie dostępne terapie lekami immunomodulującymi są pomocne w leczeniu wielu pacjentów z SM, jednak dla tych chorych, którym nie pomogły, konieczne jest poszukiwanie nowych leków. Spośród przeciwciał monoklonalnych jak dotąd jedynie natalizumab jest lekiem zarejestrowanym do leczenia SM, jednakże pozostałe badane obecnie przeciwciała monoklonalne zapowiadają się również bardzo obiecująco. Badania kliniczne AFFIRM i SENTINEL z natalizumabem potwierdziły jego skuteczność u pacjentów z postacią rzutowo-remisyjną SM (RRMS) zarówno w monoterapii, jak i terapii złożonej z interferonem β-1a. Długoterminowa terapia rytuksymabem, kolejnym przeciwciałem monoklonalnym, wydaje się skuteczna i bezpieczna u niektórych chorych z RRMS. Wśród pacjentów z wczesnym RRMS alemtuzumab był bardziej skuteczny od interferonu β-1a. Oprócz przeciwciał monoklonalnych coraz większe znaczenie w leczeniu SM zyskują leki doustne. Jeden z nich – kladrybina – może w przyszłości stanowić alternatywę dla pacjentów z postacią wtórnie postępującą SM opornych na dotychczasowe leczenie. Nowe badania sugerują, że FTY 720, kolejny badany w SM lek doustny, może być bardziej skuteczny niż leki dotychczas dostępne. Wśród chorych z SM otrzymujących niską dawkę leku zaobserwowano redukcję rzutów choroby o 52%, u pacjentów z wyższą dawką o 38%. Dwie różne dawki teryflunomidu redukowały liczbę aktywnych ognisk w MRI, a wyższa dawka spowalniała postęp niesprawności u pacjentów z postacią RRMS. Lakwinimod był skuteczny w hamowaniu rozwoju aktywnych ognisk w MRI u pacjentów z postacią RRMS. Podobnie doustny fumaran (BG00012) przyjmowany 3 razy dziennie redukował liczbę ognisk wzmacniających się po podaniu gadoliny o 69% i roczny czas do wystąpienia rzutu o 32% u pacjentów z RRMS. Wszystkie przedstawione dane wskazują, że w najbliższej przyszłości do terapii SM zostanie wprowadzonych kilka nowych i bardziej skutecznych leków. 

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, przeciwciała monoklonalne, badania kliniczne, leczenie immunomodulujące, rzut choroby, leki doustne
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Aktualne zasady terapii stwardnienia rozsianego
Aktualn Neurol 2009, 9 (2), p. 126-131
STRESZCZENIE

Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex, SM) jest autoimmunologiczną chorobą układu nerwowego prowadzącą do nieodwracalnego kalectwa. Obecnie ordynowana terapia w SM obejmuje leczenie ostrego rzutu choroby, stosowanie leków immunomodulujących wpływających na naturalny przebieg schorzenia oraz leków objawowych eliminujących lub zmniejszających dodatkowe objawy towarzyszące stwardnieniu rozsianemu. W leczeniu rzutu choroby stosuje się sterydoterapię. Standardowy schemat podawania to 500 lub 1000 mg metyloprednizolonu przez 3 lub 5 dni. Do leczenia immunomodulującego zostały zaaprobowane preparaty interferonu beta (IFN), octan glatirameru (GA), natalizumab oraz mitoksantron. Wszystkie te preparaty istotnie zmniejszają aktywność choroby (mniejsza częstość rzutów, dłuższe okresy między rzutami, mniejsza liczba zmian w badaniu MRI) oraz opóźniają powstawanie niesprawności u chorych. Największą skuteczność IFN wykazano u chorych z postacią rzutowo-remisyjną przy rozpoczęciu leczenia w najwcześniejszym okresie choroby. Natalizumab jest lekiem drugiego rzutu, zalecanym w przypadku nieskuteczności leczenia IFN lub GA, szczególnie w SM z częstymi rzutami choroby. Podobne zastosowanie ma mitoksantron, rekomendowany do leczenia pacjentów z szybko postępującą niesprawnością i częstymi rzutami oraz w postaci wtórnie postępującej. Inne leki immunosupresyjne nie mają rejestracji do stosowania w SM, ponadto ograniczeniem terapii immunosupresyjnych są poważne działania niepożądane. W leczeniu objawowym stosuje się preparaty zmniejszające spastyczność, ból, zmęczenie, zaburzenia w oddawaniu moczu, depresję czy zaburzenia poznawcze.

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, leczenie rzutu, terapia immunomodulująca, terapia immunosupresyjna, leczenie objawowe
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Naturalny przebieg stwardnienia rozsianego
Aktualn Neurol 2009, 9 (2), p. 116-125
STRESZCZENIE

Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex, SM) jest przewlekłą, zapalną, autoimmunologiczną chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN) o nieznanej etiologii. Występuje głównie u młodych dorosłych, cechuje się wieloogniskowym i rozsianym w czasie uszkodzeniem OUN, z różnorodną symptomatologią i przebiegiem klinicznym, prowadząc ostatecznie do znacznej niewydolności ruchowej. Badania naturalnego przebiegu SM dostarczają cennych danych dotyczących postępu choroby w poszczególnych postaciach stwardnienia rozsianego. Pozwalają określić częstość rzutów, czas trwania remisji, a przede wszystkim ustalić tempo narastania niesprawności ruchowej oraz ustalić, jakie czynniki demograficzne i kliniczne mają wpływ na łagodny bądź też agresywny przebieg choroby. Dane na temat tego zagadnienia na świecie pochodzą głównie z czterech baz chorych (Lyon, London w Ontario, Gothenburg oraz Vancouver) obejmujących od kilkuset do pięciu tysięcy chorych. Wyniki uzyskane na podstawie przeprowadzonych do tej pory analiz są często niejednorodne. Dotychczas przeprowadzone badania wykazały, że najwyższa zachorowalność na SM ma miejsce pomiędzy 20. a 39. rokiem życia. U chorych z postacią pierwotnie postępującą (PPMS) początek choroby występuje średnio o 10 lat później niż w postaci rzutowo-remisyjnej (RRMS). U ponad 75% pacjentów pierwsze objawy kliniczne mają charakter monosymptomatyczny. Objawy uszkodzenia drogi piramidowej są czynnikiem o najwyższym znaczeniu predylekcyjnym rozwoju rozwoju klinicznie pewnego stwardnienia rozsianego (CDMS) po przebyciu izolowanego zespołu klinicznego (CIS). RRMS ulega konwersji do postaci wtórnie postępującej (SPMS) średnio po 10 latach od wystąpienia pierwszych objawów chorobowych. Po 15 - 20 latach trwania SM dochodzi do rozwoju znacznej niesprawności ruchowej, najsilniejszym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym jest PPMS. 

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, przebieg naturalny, przebieg kliniczny, niewydolność ruchowa, czynniki prognostyczne
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Biomarkery w stwardnieniu rozsianym
Aktualn Neurol 2009, 9 (2), p. 109-115
STRESZCZENIE

Przeprowadzono krytyczną analizę stanu badań w zakresie poszukiwania optymalnych markerów w stwardnieniu rozsianym. W wielu przypadkach wystarczy analiza kliniczna i obraz tomografii rezonansu magnetycznego. W razie wątpliwości wiele wnosi badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, podwyższony wskaźnik IgG wskazujący na syntezę tego białka wewnątrz przestrzeni płynowych oraz obecność prążków oligoklonalnych IgG. Nadal jednak trwają poszukiwania bardziej swoistych biomarkerów. Mimo swego znaczenia dla poznania patogenezy choroby jak dotychczas nie wszystkie próby są uwzględnione w przyjętych kryteriach diagnostycznych. W płynie mózgowo-rdzeniowym odnotowuje się podwyższony poziom białka zasadowego jako wyraz procesu demielinizacyjnego oraz podwyższony poziom przeciwciał rozpoznających białka mieliny. Wzrost miana przeciwciał w surowicy ma niewielką wartość diagnostyczną wobec dużych różnic w częstości ich występowania, podobnie jak wzrost poziomu niektórych cytokin, chemokin i molekuł adhezyjnych. To samo dotyczy odsetkowych wartości antygenów powierzchniowych komórek jednojądrzastych krwi. Biomarkery próbuje się wykorzystywać do rokowania co do postępu choroby. Bardzo ważnym kierunkiem badawczym jest próba odpowiedzi na pytanie, czy można określić markery genetyczne decydujące o pozytywnym wyniku lub braku odpowiedzi terapeutycznej przy stosowaniu leków immunosupresyjnych i immunomodulacyjnych. Pozytywne wyniki w tym zakresie stanowić będą istotny postęp w terapii stwardnienia rozsianego. 

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, biomarkery, cytokiny, chemokiny, farmakogenetyka, przeciwciała antymielinowe
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Diagnostyka laboratoryjna stwardnienia rozsianego
Aktualn Neurol 2009, 9 (2), p. 101-108
STRESZCZENIE

Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex, SM) jest chorobą demielinizacyjną charakteryzującą się wielomiejscowym i wieloczasowym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (dissemination in space, dissemination in time). Obowiązujące kryteria rozpoznania SM według McDonalda opierają się na łącznej ocenie obrazu klinicznego i analizie badań laboratoryjnych (badanie rezonansu magnetycznego, badania potencjałów wywołanych i ocena płynu mózgowo-rdzeniowego). Każde z tych badań dostarcza odmiennych, ale bardzo ważnych informacji na temat charakteru i zakresu uszkodzenia układu nerwowego w przebiegu SM. W badaniu rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI) charakterystyczna jest lokalizacja zmian demielinizacyjnych oraz ich wzmacnianie po podaniu kontrastu. Spełnienie obowiązujących rezonansowych kryteriów rozpoznania SM według Barkhofa wskazuje na istnienie wielomiejscowego uszkodzenia układu nerwowego. Wieloczasowe uszkodzenie układu nerwowego związane jest z kolei z występowaniem nowych zmian na obrazach T2-zależnych lub zmian wzmacniających się po podaniu kontrastu w kolejnym badaniu MRI. Badanie MRI oprócz znaczenia diagnostycznego odgrywa także dużą rolę w ocenie skuteczności leczenia chorych na SM. Badania elektrofizjologiczne pozwalają na ocenę dróg wzrokowych, słuchowych, czuciowych i ruchowych. Umożliwiają także wykrycie niemych klinicznie ognisk uszkodzenia układu nerwowego, co odpowiada wielomiejscowemu uszkodzeniu układu nerwowego. W ocenie płynu mózgowo-rdzeniowego najważniejsze dla rozpoznania SM są obecność prążków oligoklonalnych immunoglobulin oraz podwyższony indeks IgG. Coraz częściej oznacza się także bardziej specyficzne markery uszkodzenia układu immunologicznego. Jakkolwiek badania laboratoryjne stanowią bardzo ważny element diagnostyki SM, to jednak w rozpoznaniu tej jednostki chorobowej zasadniczym elementem jest nadal ocena obrazu klinicznego. 

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, diagnostyka SM, rezonans magnetyczny, potencjały wywołane, płyn mózgowo-rdzeniowy
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego
Aktualn Neurol 2009, 9 (2), p. 98-100
STRESZCZENIE

W artykule przedstawiono obowiązujące kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego McDonalda, zmodyfikowane w 2005 roku. Kryteria oparte są na stwierdzeniu zmian rozsianych w czasie i miejscu. Diagnoza stawiana jest na podstawie danych klinicznych z uwzględnieniem badań dodatkowych, przede wszystkim NMR, lecz także płynu mózgowo-rdzeniowego oraz wzrokowych potencjałów wywołanych. Zredefiniowano kryterium zmian rozsianych w czasie w badaniu NMR, co umożliwia szybsze ustalenie rozpoznania i włączenie odpowiedniego leczenia, podkreślono wagę zmian w rdzeniu kręgowym oraz na nowo, w sposób prostszy i zgodny z najnowszą wiedzą, określono kryteria dla postaci pierwotnie postępującej choroby. Obecnie warunkiem koniecznym rozpoznania tej postaci stwardnienia rozsianego jest wykazanie postępu choroby w ciągu roku oraz spełnienie dwóch z trzech poniższych kryteriów: 1) dziewięć ognisk w NMR w sekwencji T2 w mózgu lub przynajmniej cztery ogniska i pozytywny wynik badania WPW; 2) co najmniej dwa ogniska w rdzeniu kręgowym w sekwencji T2 NMR; 3) pozytywny wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego. 

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, diagnostyka, NMR, płyn mózgowo-rdzeniowy, wzrokowe potencjały wywołane
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Stwardnienie rozsiane w świecie i w Polsce – ocena epidemiologiczna
Aktualn Neurol 2009, 9 (2), p. 91-97
STRESZCZENIE

Neuroepidemiologia ocenia wpływ czynników ekologicznych i genetycznych na rozwój schorzeń układu nerwowego oraz opisuje ich częstość występowania i rozmieszczenie. Podstawowymi parametrami epidemiologicznymi dla stwardnienia rozsianego (łac. sclerosis multiplex, SM) są wskaźniki chorobowości, zachorowalności, śmiertelności, umieralności, czas trwania choroby i średni wiek zachorowania. Pierwsze badania epidemiologiczne dotyczące SM pochodzą z lat 20. XX wieku. Na świecie wskaźniki chorobowości wahają się od 15 do 180/100 000 osób; w północnej Europie uśredniony wskaźnik wyniósł 83/100 000, a w Polsce od 45 do 92/100 000. Wskaźniki zachorowalności różnią się w zależności od rozmieszczenia geograficznego – w Europie wynoszą od 3,5 do 5,5/100 000, w Polsce wahają się od 2,4 (Szczecin) do 4,3 (Gniezno). Na tej podstawie można sądzić, że odnotowuje się w naszym kraju rocznie od 1300 do 2100 nowych chorych. Zachorowania na SM wśród kobiet są mniej więcej 2 razy częstsze. Średni wiek zachorowania w Polsce w Lublinie wyniósł 30,1 roku, w Szczecińskiem dla mężczyzn 36,49, a dla kobiet 34,16 roku. Szacuje się, że 10 lat od rozpoznania SM przeżywa 90-95% chorych, 20 lat – 70-75%, 30 lat – 50-65%, a 40 lat – około 35-55% chorych. Średnie długości życia u mężczyzn i kobiet w Polsce były zbliżone i wyniosły w 1998 roku odpowiednio 52,3 i 51,8 roku. U osób z późniejszym początkiem SM czas przeżycia jest zazwyczaj krótszy. U 58% pacjentów choroba ma postać rzutowo-remisyjną, u 27% – wtórnie postępującą, u 9% – pierwotnie postępującą, a u 6% – postępująco-nawracającą. Gorszy przebieg SM występuje u chorych z późniejszym początkiem, a także u pacjentów z wysokim wskaźnikiem rzutów w pierwszych latach choroby i nasilonymi zmianami demielinizacyjnymi w badaniu NMR. Średnio niepełnosprawność wzrasta o 0,3-0,5 stopnia EDSS na rok. 

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, epidemiologia, zachorowalność i chorobowość w Polsce, średni wiek zachorowania, czas przeżycia
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Patogeneza stwardnienia rozsianego
Aktualn Neurol 2009, 9 (2), p. 86-90
STRESZCZENIE

Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex, SM) jest schorzeniem o złożonym mechanizmie, w którym dochodzi do interakcji pomiędzy czynnikami środowiskowymi a genetycznie uwarunkowaną predyspozycją. Nadal uważa się, że SM jest narządowo specyficzną chorobą autoimmunologiczną, mediowaną przez limfocyty T CD4+. Patologicznymi wykładnikami choroby są zmiany ogniskowe, określane jako plaki, które powstają na skutek miejscowej demielinizacji ze względnym zaoszczędzeniem aksonów i wtórnym przerostem astrogleju. Uszkodzenie aksonalne obecne jest jednakże we wszystkich fazach choroby. Morfologia poszczególnych plak różni się i zależy od ich lokalizacji, czasu trwania i od tego, czy zachodzi w nich regeneracja. Plaki tradycyjnie dzieli się na trzy patologiczne typy: aktywne (ostre), przewlekłe aktywne i przewlekłe nieaktywne. Ostatnio plaki aktywne podzielono na cztery podtypy, biorąc pod uwagę: charakter procesu zapalnego, zaangażowanie immunoglobulin i układu dopełniacza, ekspresję białek mieliny, morfologię obrzeża zmian oraz wzorzec uszkodzenia oligodendrocytów. Pozostaje przedmiotem spekulacji, czy powyższe podtypy reprezentują kolejne fazy rozwoju zmian patologicznych, czy też są wyznacznikami odmiennych wariantów autoimmunologicznych. Ostatnio wiele uwagi poświęca się zagadnieniu zmian patologicznych obecnych w obszarach korowych mózgu. Badania anatomopatologiczne wykazały, że rozległa demielinizacja korowa szczególnie manifestuje się u pacjentów w przewlekłej fazie choroby. Jednakże, pomimo usilnych badań, czynnik inicjujący całą sekwencję zmian patologicznych nadal pozostaje nieznany. Celem niniejszego artykułu jest omówienie najnowszych koncepcji dotyczących patogenezy stwardnienia rozsianego. 

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, patogeneza, demielinizacja, uszkodzenie aksonalne, regeneracja
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)