2006, Vol 6, No 1
Farmakologiczna diagnostyka zaburzeń autonomicznego unerwienia źrenicy
Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 13-23
STRESZCZENIE
Testy farmakologiczne służące do oceny autonomicznego odnerwienia źrenicy są powszechnie wykorzystywane w krajach Europy Zachodniej oraz Stanach Zjednoczonych. Główną ich zaletą jest możliwość zlokalizowania poziomu uszkodzenia dróg autonomicznych unerwiających źrenicę. Testy te stwarzają szansę na ograniczenie liczby innych kosztownych badań diagnostycznych, w tym obrazowych. Postępowanie takie ma szczególnie duże znaczenie w diagnostyce współczulnego odnerwienia źrenicy, ze względu na długość i skomplikowany przebieg drogi współczulnej. Substancje niezbędne do wykonywania testów farmakologicznych źrenicy nie są zarejestrowane w Polsce, co praktycznie wyklucza tę formę diagnostyki – ze względu na brak na rynku farmaceutycznym niezbędnych preparatów. Najbardziej użytecznymi testami w diagnostyce współczulnego odnerwienia źrenicy są testy z hydroksyamfetaminą oraz kokainą. Zastosowanie hydroksyamfetaminy pozwala odróżnić uszkodzenie pierwszego lub drugiego neuronu drogi współczulnej od uszkodzenia neuronu trzeciego, natomiast zastosowanie testu z kokainą umożliwia odróżnienie uszkodzenia pierwszego neuronu od uszkodzenia dwóch pozostałych neuronów. Tak więc wykonanie obydwu testów pozwoliłoby na precyzyjne rozróżnienie miejsca uszkodzenia drogi współczulnej unerwienia źrenicy. Niestety, preparat kokainy nie jest dostępny w Europie (stosuje się go jedynie w USA). W przypadku podejrzenia uszkodzenia drogi przywspółczulnej najważniejszą substancją używaną w testach jest karbachol, który jednak nie może być uznany za substancję idealną – po jego zastosowaniu (zakropleniu do oka) źrenica z uszkodzonym drugim neuronem i źrenica u pacjenta z zespołem Holmesa-Adiego zachowują się tak samo. Możliwe jest zatem tylko odróżnienie uszkodzenia pierwszego neuronu drogi przywspółczulnej od uszkodzenia neuronu drugiego lub od zespołu Holmesa-Adiego. Wykonując test z użyciem pilokarpiny, możemy wskazać jedynie farmakologiczne wyblokowanie receptorów cholinergicznych w szczelinie synaptycznej, wykluczając pozostałe przyczyny patologicznego rozszerzenia źrenicy, czyli uszkodzenie drogi przywspółczulnej. 
Słowa kluczowe: autonomiczne odnerwienie źrenicy, testy farmakologiczne, anizokoria, zespół Holmesa-Adiego, zespół Hornera, droga współczulna unerwienia źrenicy, droga przywspółczulna unerwienia źrenicy
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
SYMPOZJUM - LAMINOPATIE. Laminopatie – układ integrujący i ciągle intrygujący
Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 24-31
STRESZCZENIE
Laminy – białka z pośrednimi filamentami – wchodzą w skład wewnętrznej błony i wewnętrznych struktur jądra komórkowego. Niektóre laminy są kodowane przez gen LMNA, który jest zlokalizowany na długim ramieniu chromosomu 1. – 1q21-23. Mutacje tego genu są odpowiedzialne za cały szereg chorób człowieka. Część z tych chorób opisano już dawno – uważano je za bardzo rzadkie, nie zawsze były rozpoznawane lub miały niejasną patogenezę, inne pojawiły się w podręcznikach medycyny dopiero teraz. Prologiem do poznania laminopatii było wyjaśnienie w 1994 roku znanego klinicystom, ale rzadko opisywanego zespołu Emery’ego-Dreifussa. Charakteryzuje go triada następujących objawów: wczesne przykurcze stawowe, głównie stawu łokciowego, skokowego i kręgosłupa szyjnego, umiarkowany zanik i nieznaczne osłabienie mięśni grupy ramieniowo-strzałkowej oraz kardiomiopatia z blokiem przewodzenia, która objawia się około 20. r.ż. Właśnie ona stanowi najistotniejsze zagrożenie dla życia pacjentów z zespołem Emery’ego-Dreifussa. Pojawienie się choroby okazało się zależne od mutacji genu STA, zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu X (Xq28). Produktem tego genu jest białko wewnętrznej błony jądrowej o ciężarze 34 kDa, nazwane na cześć Alana Emery’ego „emeryną”. Jego odkrycie było przełomem w miologii (do tego momentu uważano, iż jądro komórkowe nie odgrywa w patologii ludzkiej poważniejszej roli), stanowiło katalizator dalszych istotnych odkryć. Okazało się między innymi, że fenotyp dystrofii Emery’ego-Dreifussa nie zawsze idzie w parze z mutacją genu STA czy też z deficytem emeryny. Zainteresowanie emerynopatią przyczyniło się do zebrania dużej liczby chorych o podobnym fenotypie, ale całkiem innej charakterystyce genotypowej. Najważniejsze było stwierdzenie, że część pacjentów fenotypowo odpowiadających kryteriom zespołu Emery’ego-Dreifussa ma jedną z licznych możliwych mutacji genu LMNA. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący (rzadko recesywny). Produktem genu LMNA są laminy A/C. Gen ma 12 eksonów i w zależności od lokalizacji mutacji powstają bardzo rozmaite zespoły chorobowe. Najważniejsze z nich to: 
1. zespół Emery’ego-Dreifussa z triadą taką samą jak w zespole Emery’ego-Dreifussa związanym z emerynopatią; 
2. obręczowo-kończynowa dystrofia typu 1B, dziedzicząca się autosomalnie dominująco; 
3. izolowana, tzw. idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa, dziedzicząca się autosomalnie dominująco; 
4. choroba Charcota-Marie’a-Tootha typu 2B z aksonalnymi zmianami przewodzenia, dziedzicząca się w sposób autosomalny recesywny; 
5. rodzinna lipodystrofia typu Dunnigana (FPLD), dziedzicząca się w sposób autosomalny dominujący; 
6. dysplazja żuchwowo-obojczykowa (MAD) – jest schorzeniem rzadkim, ale bardzo ciężkim, dziedziczy się autosomalnie recesywnie; 
7. progeria Hutchinsona-Gilforda, charakteryzująca się przedwczesnym starzeniem dzieci, dziedzicząca się autosomalnie dominująco. 
W laminopatii, która stanowi względnie nowy przedmiot badań medycyny, uderza olbrzymia rola jądra komórkowego i rozmaite mutacje w różnych eksonach LMNA powodujące różne zespoły chorobowe. Z punktu widzenia klinicysty laminopatie (a może w ogóle nukleopatie) są heterogenną grupą chorób dziedzicznych, które uszkadzają mięsień szkieletowy, sercowy, tkankę łączną, nerwy, kościec. Intrygującym problemem jest „tkankowa swoistość” laminopatii, pomimo ich obecności w każdej tkance. 
Słowa kluczowe: LMNA, dystrofia, serce, lipodystrofia, starzenie
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
SYMPOSIUM: LAMINOPATIE. Rodzinna ogniskowa lipodystrofia
Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 32-34
STRESZCZENIE

Rodzinna ogniskowa lipodystrofia (typu Dunnigana) jest jedną z postaci laminopatii. Charakteryzuje się utratą podskórnej tkanki tłuszczowej na kończynach i tułowiu, z przesunięciem jej na twarz i szyję oraz zaburzeniami metabolicznymi w postaci insulinoopornej cukrzycy i dyslipidemii. Zespół metaboliczny sprzyja rozwojowi miażdżycy, co predysponuje do ujawnienia się choroby wieńcowej w młodym wieku. U niektórych chorych obserwuje się zaburzenia endokrynologiczne pod postacią wielotorbielowatości jajników i cech akromegaloidalnych. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się oporność na insulinę, hiperinsulinemię, hiperglikemię, hipertriglicerydemię oraz niskie stężenie cholesterolu HDL. Średnie stężenie wolnych kwasów tłuszczowych jest u chorych na lipodystrofię typu Dunnigana wyższe, zaś stężenie leptyny i adiponektyny niższe niż u osób zdrowych. Na lipodystrofię typu Dunnigana częściej chorują kobiety. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Najczęściej obserwowaną mutacją jest R482W w eksonie 8. genu LMNA, niemniej znane są także mutacje zlokalizowane w eksonie 11., dotyczące wyłącznie laminy A. Obserwuje się dużą wewnątrzrodzinną zmienność fenotypową. Najważniejszym celem w leczeniu lipodystrofii jest terapia zaburzeń lipidowych oraz cukrzycy (dietetyczna i farmakologiczna). 

Słowa kluczowe: lipodystrofia, lamina A/C, LMNA, laminopatia, insulinooporność
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
SYMPOZJUM - LAMINOPATIE. Charakterystyka białek jądrowych i ich związek z laminopatiami
Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 35-38
STRESZCZENIE

Badania genetyczne wskazują na obecność mutacji w laminach A/C w heterogennej grupie chorób, w których dochodzi do uszkodzenia mięśni szkieletowych, mięśnia sercowego, układu nerwowego, tkanki tłuszczowej, skóry oraz układu kostnego. Patomechanizm powstawania zmian chorobowych w tych tkankach oraz przyczyna znacznej zmienności fenotypowej w ramach danej jednostki chorobowej nie są wyjaśnione. W celu zrozumienia mechanizmów prowadzących do powstawania laminopatii przedstawione zostały: lokalizacja i struktura lamin oraz związanych z nimi innych białek jądrowych, ich synteza, rozkład, molekularne właściwości, wzajemne interakcje, jak również przypuszczalne funkcje. Laminy, sklasyfikowane jako laminy typu A (kodowane przez gen LMNA) oraz laminy typu B (kodowane przez geny LMN1 i LMN2, są najlepiej scharakteryzowanymi białkami jądra komórkowego. Zarówno budowa białek wiążących się z laminami, jak i ich zależność od lamin nie zostały dokładnie określone. Przedstawiono ponadto sugestie dotyczące mechanizmu pojawiania się kardiomiopatii rozstrzeniowej w przebiegu niektórych laminopatii. Przypuszczalnie jednym z mechanizmów powstawania kardiomiopatii jest nadmierna wrażliwość kardiomiocytów na stres mechaniczny wskutek obecności mutacji w obrębie lamin. Ich mutacje mogą prowadzić do powstawania kardiomiopatii na skutek destabilizacji jąder komórkowych, jak i prowokowania powstawania reakcji autoimmunologicznej, działającej cytotoksycznie w stosunku do komórek mięśnia sercowego. 

Słowa kluczowe: laminy, inne białka jądrowe, struktura białek jądrowych, interakcje między laminami a innymi białkami, funkcja białek jądrowych
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
SYMPOZJUM – LAMINOPATIE. Dystrofia mięśniowa typu Emery’ego-Dreifussa – spojrzenie kardiologa
Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 39-43
STRESZCZENIE

Dystrofia mięśniowa typu Emery’ego-Dreifussa (EDMD) charakteryzuje się m.in. różnego stopnia zajęciem mięśnia sercowego. Pacjenci pozostają nierzadko bezobjawowi mimo istotnego uszkodzenia mięśnia sercowego. Kardiomiopatia towarzysząca EDMD może przebiegać z niegroźnymi nadkomorowymi zaburzeniami rytmu, zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego wymagającymi niejednokrotnie implantacji układu stymulującego, różnego stopnia bezobjawową dysfunkcją skurczową. Zajęcie mięśnia sercowego może być przyczyną nagłego zgonu. Pytanie o różnice w obrazie kardiologicznym pacjentów z EDMD rozwijającym się na podłożu dwóch różnych defektów genetycznych o odmiennym typie dziedziczenia wciąż pozostaje otwarte. W pracy uwzględniono najnowsze dane dotyczące powikłań kardiologicznych u pacjentów z EDMD, dyskutowano możliwości prewencji i terapii kardiomiopatii towarzyszącej chorobie, jak również zaprezentowano powikłania kardiologiczne w perspektywie innych laminopatii. Podkreślono znaczenie kompleksowej opieki i interdyscyplinarność zagadnienia. 

Słowa kluczowe: dystrofia mięśniowa typu Emery’ego-Dreifussa, kardiomiopatia, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, laminopatie
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Wpływ polimorfizmu insercyjno-delecyjnego ACE na występowanie chorób sercowo-naczyniowych i udarów mózgu w ocenie współczesnych badaczy
Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 44-47
STRESZCZENIE

W ostatnim dziesięcioleciu szczególne zainteresowanie budzi podłoże genetyczne udarów. Intensywne badania prowadzi się nad rolą polimorfizmu genów, których produkty białkowe są zaangażowane w mechanizmy działania układu renina-angiotensyna. Szczególne zainteresowanie wzbudził polimorfizm insercyjno-delecyjny (I/D) genu kodującego enzym konwertazę angiotensyny (ACE). Enzym jest dipeptydylokarboksypeptydazą przekształcającą angiotensynę I (Ang I) w angiotensynę II (Ang II) oraz inaktywującą bradykininę. Gen kodujący ACE zlokalizowany został w chromosomie 17. w roku 1988. W 1990 roku Rigat i wsp. wykryli istnienie polimorfizmu w okolicy 3’ 16. intronu genu dla ACE, zlokalizowanego w prążku q23 chromosomu 17. Homozygoty DD wykazują dwukrotnie większą aktywność enzymu w osoczu aniżeli homozygoty II, podczas gdy heterozygoty ID wykazują pośrednie aktywności. Odsetek osób z wysoką aktywnością konwertazy w surowicy (>40 nmol/min) jest znacząco większy u chorych na nadciśnienie tętnicze aniżeli u osób zdrowych. Według niektórych badaczy genotyp DD, któremu towarzyszy wyższa aktywność enzymu ACE, może być niezależnym czynnikiem ryzyka zawału serca, kardiomiopatii przerostowej i roztrzeniowej, nagłego zgonu sercowego oraz niektórych powikłań nadciśnienia tętniczego. Allel D jest nieznacznym, ale niezależnym czynnikiem ryzyka udarów niedokrwiennych mózgu. Badania przeprowadzone w populacji Polaków wykazały, że allel D jest niezależnym czynnikiem ryzyka udarów krwotocznych mózgu. 

Słowa kluczowe: udar mózgu, choroby sercowo-naczyniowe, polimorfizm genu kodującego konwertazę angiotensyny, angiotensyna II, czynniki ryzyka
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Zanik wieloukładowy typu C (MSA-C) – aspekty kliniczne i radiologiczne, opis przypadku
Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 48-53
STRESZCZENIE

Zanik wieloukładowy (MSA) jest rzadką chorobą zwyrodnieniową ośrodkowego układu nerwowego. Występuje z częstością ocenianą na 2-4/100.000 i zaliczany jest do synukleinopatii. Najbardziej charakterystyczną cechę neuropatologiczną stanowi obecność srebrnochłonnych wtrętów cytoplazmatycznych w komórkach oligodendrogleju, zawierających α-synukleinę i ubikwitynę. Obecnie wyróżnia się dwie główne formy MSA: MSA-P i MSA-C. W MSA-P dominują objawy parkinsonizmu, głównie sztywność, spowolnienie, a w MSA-C – objawy uszkodzenia móżdżku. W obu formach typowe są nasilone objawy dysfunkcji układu autonomicznego, głównie hipotonia ortostatyczna, zaburzenia zwieraczy oraz impotencja. W 1998 roku ustalono kryteria diagnostyczne MSA. Autorzy przedstawiają przypadek 61-letniej chorej z mniej więcej 3-letnim wywiadem zespołu móżdżkowego, do którego dołączyły się następnie objawy autonomiczne i parkinsonowskie. Badanie MR głowy ujawniło charakterystyczne dla formy MSA-C dużego stopnia zanik móżdżku, pnia mózgu oraz objaw „krzyża” w moście. Test pionizacyjny wskazał na ciężką hipotonię ortostatyczną. Leczenie L-dopą w umiarkowany sposób zmniejszyło nasilenie zespołu parkinsowskiego, a midodrinem – hipotonii ortostatycznej. Autorzy omawiają problemy diagnostyki MSA, ze szczególnym uwzględnieniem roli badania MR, oraz przedstawiają aktualny stan wiedzy na temat patogenezy, epidemiologii i terapii MSA. 

Słowa kluczowe: zanik wieloukładowy, zanik móżdżku, rezonans magnetyczny, hipotonia ortostatyczna, niewydolność autonomiczna
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Udział homocysteiny w patologii niektórych chorób neurologicznych
Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 62-66
STRESZCZENIE

Ostatnio obserwuje się duże zainteresowanie homocysteiną i jej rolą w patologii chorób, także neurologicznych. Homocysteina jest siarkowym aminokwasem zawierającym grupę tiolową, powstającym w organizmie w wyniku demetylacji metioniny. W jej metabolizmie ważną rolę odgrywają witaminy z grupy B (witamina B6 i B12), kwas foliowy oraz enzymy z grupy reduktaz i syntetaz. Poziom homocysteiny zależny jest od czynników wrodzonych i nabytych. Prawidłowy poziom homocysteiny w surowicy krwi dla osób poniżej 60. roku życia wynosi 5-15 mmol/l, dla ludzi starszych dopuszcza się wyższy. Stwierdzono zależność między podwyższonym poziomem homocysteiny a ryzykiem chorób naczyniowych czy otępiennych. Zainteresowanie wzbudziło również zachowanie się poziomu homocysteiny u pacjentów z chorobą Parkinsona. Podwyższony poziom homocysteiny może mieć też działanie teratogenne. Niedawno zwrócono uwagę, że u pacjentów leczonych lekami przeciwpadaczkowymi poziom homocysteiny może być podwyższony. Leki przeciwpadaczkowe indukujące cytochrom P450 powodują wzrost stężenia homocysteiny w surowicy. 

Słowa kluczowe: homocysteina, hiperhomocysteinemia, metabolizm, padaczka, leki przeciwpadaczkowe
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Przypadek choroby Creutzfeldta-Jakoba zdiagnozowany przyżyciowo
Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 54-57
STRESZCZENIE

Szybko postępujące otępienie, po którym pojawiają się ogniskowe objawy uszkodzenia mózgu oraz obecność periodycznych zmian patologicznych w zapisie EEG pod postacią iglicy i fali wolnej nasuwają podejrzenie choroby Creutzfeldta-Jakoba (CJD). Tym niemniej rozpoznania tego schorzenia są rzadko spotykane. Chory 66-letni został przyjęty do Oddziału Neurologicznego WSS im. M. Kopernika w Łodzi z powodu zaburzeń zachowania i porozumiewania się. W rodzinie nie było przypadków demencji. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zaburzenia typu afatycznego, wzrost napięcia mięśniowego z niewielką asymetrią w kończynach. W badaniu elektroencefalograficznym uwidoczniono nasilone zmiany patologiczne pod postacią iglic i fal wolnych. Szybko postępujące zaburzenia świadomości nasunęły podejrzenie CJD. Wykonano badanie pmr, w którym wykazano obecność białka neuronalnego 14-3-3. W badaniu MRI zaobserwowano zaniki korowo-podkorowe. W trakcie pobytu stan chorego ulegał szybkiemu pogorszeniu, pojawiła się śpiączka, napięcie mięśniowe narastało. Po dwóch tygodniach hospitalizacji nastąpił zgon pacjenta. Badanie sekcyjne potwierdziło rozpoznanie sporadycznej postaci CJD. Jest to jeden z nielicznych przypadków rozpoznanych przyżyciowo. 

Słowa kluczowe: choroba Creutzfeldta-Jacoba, udarowy przebieg, rozpoznanie przyżyciowe, obraz rezonansu magnetycznego, białko 14-3-3
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Zanik mięśnia czworobocznego u 11-letniego chłopca – opis przypadku
Aktualn Neurol 2006, 6 (1), p. 58-61
STRESZCZENIE

Opisano przypadek 11-letniego chłopca, u którego wystąpiły zaniki w obrębie barku prawego. Dziecko trafiło do pracowni EMG w Bydgoszczy z rozpoznaniem uszkodzenia splotu barkowego prawego – MRI splotu barkowego prawego i kręgosłupa szyjnego bez odchyleń. W badaniu EMG nie stwierdzono cech uszkodzenia splotu barkowego prawego. W badaniu klinicznym dominowało nieprawidłowe ustawienie łopatki, utrudnione unoszenie barku i odwodzenie ramienia. Zanik był ograniczony do mięśnia czworobocznego. Nie obserwowano zaburzeń czucia. W obrębie bocznego trójkąta szyi, za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym prawym zlokalizowano niewielką bliznę. Blizna ta była wynikiem usunięcia powiększonego zapalnie węzła chłonnego. Zaniki mięśni barku wystąpiły kilka miesięcy później. Matka i dziecko nie kojarzyli razem tych wydarzeń. Na podstawie badania klinicznego i badania EMG rozpoznano u chłopca uszkodzenie n. XI prawego. Usunięcie węzłów chłonnych w bocznym trójkącie szyi jest najczęstszą przyczyną uszkodzenia nerwu dodatkowego. Inne przyczyny uszkodzeń tego nerwu to: guzy podstawy czaszki, złamania podstawy czaszki i kłykcia potylicznego, nerwiaki nerwu dodatkowego, endarterektomia tętnicy szyjnej, cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej, naciągnięcie, uraz, bolesny zanik mięśni pasa barkowego. Główne problemy w leczeniu urazowych, w tym jatrogennych, uszkodzeń nerwu dodatkowego to złe rozpoznanie i leczenie zachowawcze. Najlepsze wyniki leczenia operacyjnego uzyskuje się do trzech miesięcy od urazu. W diagnostyce różnicowej zaników mięśni w obrębie barku należy zwrócić uwagę na możliwość uszkodzenia nerwu dodatkowego. 

Słowa kluczowe: splot barkowy, nerw dodatkowy, nerw jedenasty, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, mięsień czworoboczny
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)