2005, Vol 5, No 3
Trudności w leczeniu lekoopornego stanu padaczkowego – opis przypadku
Aktualn Neurol 2005, 3 (5), p. 209-212
STRESZCZENIE
18-letnia pacjentka została przeniesiona z oddziału psychiatrycznego. Od 2. roku życia była leczona z powodu padaczki z objawami częściowymi złożonymi z wtórnym uogólnieniem. Etiologia padaczki nieznana. Wielokrotnie hospitalizowana z powodu lekooporności i dwa razy z powodu stanów padaczkowych wtórnie uogólnionych. W październiku bieżącego roku zwiększyła się ilość napadów padaczkowych, którym towarzyszyły zaburzenia zachowania. Zmiana leków przeciwpadaczkowych nie przyniosła efektu. Chora była hospitalizowana na oddziale neurologicznym i psychiatrycznym. Z powodu licznych napadów częściowych złożonych wtórnie uogólniających się została przyjęta do Kliniki Neurologii, gdzie rozwinął się stan padaczkowy. Badaniem neurologicznym stwierdzono asymetrię odruchów ścięgnistych l>p, tomografia komputerowa głowy była prawidłowa. Nie zdołano przerwać stanu padaczkowego za pomocą zalecanych, maksymalnych dawek diazepamu, klonazepamu, walproinianu sodu, fenytoiny, fenobarbitalu, lidokainy, midazolamu i prowadzonej przez 2 dni śpiączki tiopentalowej. Równocześnie podawano przez sondę żywienie i wcześniej stosowane leki przeciwpadaczkowe: TGB, VPA, TPH. Pomimo intensywnego leczenia obserwowano do 50 napadów na dobę w postaci zwrotu gałek ocznych w górę, mrugania, ślinotoku, bradykardii, niepokoju ruchowego ust, barków i przegięcia głowy. W zapisie EEG stwierdzono uogólnioną patologię napadową. Wykonano badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym jedynie poziom białka był podwyższony. Włączono propofol dożylnie oraz lewetiracetam w sondzie, uzyskując ustąpienie napadów w ciągu godziny i poprawę zapisu EEG. Terapii propofolem towarzyszyły spadki ciśnienia tętniczego wymagające podawania amin presyjnych przez 4 dni. W 14. dobie leczenia chorą ekstubowano. Stan neurologiczny był dobry, nie stwierdzono regresji intelektualnej. W ciągu 4 tygodni napadów padaczkowych nie obserwowano. 
Słowa kluczowe: stan padaczkowy, lekooporny stan padaczkowy, leczenie, zastosowanie propofolu
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Leukodystrofia metachromatyczna. Opis przypadku z postacią późną choroby
Aktualn Neurol 2005, 3 (5), p. 213-218
STRESZCZENIE
Leukodystrofia metachromatyczna (MLD) należy do chorób uwarunkowanych genetycznie, dziedziczonych w sposób autosomalny recesywny. Istota choroby polega na niedoborze arylosulfatazy A (ARSA) i gromadzeniu w układzie nerwowym i narządach wewnętrznych złogów metachromatycznych, czyli sulfadytów. W następstwie dochodzi do powstania rozlanej demielinizacji w mózgu oraz nerwach obwodowych. Wyróżnia się 4 postacie kliniczne, w zależności od wieku zachorowania: postać wczesnodziecięcą, późnodziecięcą, młodzieńczą i późną. Obniżenie aktywności ARSA jest następstwem nieprawidłowości genu umiejscowionego na długim ramieniu chromosomu 22.13. Zaburzenia mogą mieć charakter mutacji, delecji, mutacji typu nonsense. Badania neurochemiczne pozwoliły na wyodrębnienie sulfatydozy z niedoboru aktywności ARSA będącego wynikiem deficytu kilku sulfataz oraz następstwem niedoboru aktywatora białkowego ARSA. 
Podstawowym kryterium diagnostycznym jest wykazanie obecności złogów metachromatycznych lub podwyższonej zawartości sulfatydów w komórkach i płynach ustrojowych, a także stwierdzenie znacznego obniżenia aktywności ARSA w leukocytach, w hodowli fibroblastów i moczu. W obrazie klinicznym najczęściej dominują objawy polineuropatii, osłabienia i hipotonii mięśni, niezborność, zaburzenia mowy o typie dyzartrii, objawy opuszkowe, zanik nerwów wzrokowych, upośledzenie funkcji intelektualnych oraz napady padaczkowe. Nie są znane skuteczne metody leczenia. Można mieć nadzieję, że uda się osiągnąć postęp leczniczy drogą terapii genowej. 
Słowa kluczowe: leukodystrofia metachromatyczna, arylosulfataza A, złogi metachromatyczne – sulfatydy
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Kongofilne angiopatie
Aktualn Neurol 2005, 3 (5), p. 183-188
STRESZCZENIE
Kongofilne angiopatie (ang. congophilic angiopathy, CAA) stanowią grupę chorób neurozwyrodnieniowych charakteryzujących się odkładaniem w ścianach naczyń ośrodkowego układu nerwowego (OUN) amyloidu o różnym składzie molekularnym. Jak wszystkie amyloidozy, CAA występują zarówno jako formy dziedziczne, uwarunkowane mutacjami w genach kodujących prekursor amyloidu, jak i postaci sporadyczne. 
W niniejszym przeglądzie zostaną omówione: 
- otępienia typu BRI: 
- rodzinne otępienie brytyjskie (ang. familial British dementia, FBD), 
- rodzinne otępienie duńskie (ang. familial Danish dementia, FDD); 
- dziedziczny krwotok mózgowy z amyloidozą typu holenderskiego (ang. hereditary cerebral haemorrhage with amyloidosis, Dutch type, HCHWA-D); 
- dziedziczny krwotok mózgowy z amyloidozą typu islandzkiego (ang. hereditary cerebral haemorrhage with amyloidosis, Icelandic type, HCHWA-I); 
- CAA towarzysząca chorobie Alzheimera; 
- CAA spowodowana odkładaniem gelsoliny – amyloidoza rodzinna typu fińskiego. 
 
We wszystkich tych chorobach występuje odkładanie się wokół naczyń amyloidów. Amyloidy są heterogenną grupą białek posiadających wspólne właściwości fizykochemiczne: kongofilię (barwienie czerwienią Kongo), fluorescencje po zabarwieniu tioflawiną S oraz tworzenie włókien obserwowanych w mikroskopie elektronowym. Amyloidy powstają z białek prekursorowych w wyniku ograniczonej proteolizy i zmiany konformacji z a-helikalnej na b-kartkę. 
Słowa kluczowe: kongofilne angiopatie, rodzinne otępienie brytyjskie, rodzinne otępienie duńskie, amyloidoza rodzinna typu fińskiego, amyloid
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Udar mózgu – profilaktyka
Aktualn Neurol 2005, 3 (5), p. 189-193
STRESZCZENIE

W udarach mózgu wysokie wskaźniki rozpowszechnienia, śmiertelności i inwalidztwa związane są m.in. z częstym występowaniem u tego samego chorego powtórnych incydentów naczyniowych. Szacuje się, że powtórny udar występuje u ok. 10-12% chorych w ciągu pierwszych 12 miesięcy od zachorowania i u kolejnych 5-8% w każdym następnym roku. Każdy kolejny udar niesie ze sobą większe ryzyko zgonu oraz większe ryzyko niesprawności. Profilaktyka wtórna jest więc podstawą leczenia chorych z udarem. Czynniki ryzyka mogą wpływać bezpośrednio na wzrost rozpowszechnienia tej choroby lub pośrednio poprzez zmianę naturalnej historii choroby. Najważniejszymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka są: nadciśnienie tętnicze, choroby serca, cukrzyca, nikotynizm, sposób odżywiania się i mała aktywność fizyczna. W ostatnich latach wyniki badań eksperymentalnych i klinicznych wskazują, że nowym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób naczyniowych mózgu może być podwyższony poziom homocysteiny. Modyfikacja czynników ryzyka połączona z leczeniem przeciwpłytkowym lub przeciwzakrzepowym miała decydujący wpływ na spadek umieralności w krajach Europy Zachodniej i w USA, gdzie udary mają lżejszy przebieg niż w naszym kraju. W Polsce rozpowszechnienie czynników ryzyka jest bardzo wysokie, a leczenie profilaktyczne wciąż zbyt rzadko stosowane. W artykule przedstawiono zasady stosowania profilaktyki wtórnej u chorych po udarze niedokrwiennym mózgu. 

Słowa kluczowe: udar, czynniki ryzyka udaru, profilaktyka udaru, leczenie antyagregacyjne, leczenie przeciwzakrzepowe
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Homocysteina jako czynnik ryzyka uszkodzenia naczyń
Aktualn Neurol 2005, 3 (5), p. 194-199
STRESZCZENIE

Rola homocysteiny – aminokwasu siarkowego jest w organizmie znana. W ostatnich latach próbowano łączyć hiperhomocysteinemię z uszkodzeniem naczyń krwionośnych i patogenezą miażdżycy. Zwrócono uwagę na jej rolę jako czynnika ryzyka w udarze mózgu. U 100 chorych z udarem niedokrwiennym mózgu – potwierdzonym w badaniu neuroobrazowym (CT i/lub NMR głowy) oraz w przeprowadzonym metodą Dopplera badaniu tętnic domózgowych (USG) – oznaczano w surowicy poziom homocysteiny oraz witaminy B12 i kwasu foliowego. U 40 osób z grupy kontrolnej (bez objawów piramidowych) dokonywano tych samych oznaczeń. Okazało się, że poziom homocysteiny w surowicy krwi był podwyższony w sposób istotny statystycznie. U 28% różnica ta była znaczna w porównaniu z grupą kontrolną, co wskazuje, że hiperhomocysteinemia stanowi niezależny czynnik ryzyka udaru mózgu. Badania USG pozwoliły na ustalenie zmian i ilości zajętych tętnic, z kolei badanie CT lub/i NMR ujawniało obszary niedokrwienia. Wysoki poziom homocysteiny nie korelował bezpośrednio z ilością zajętych naczyń. Interesujący jest fakt, że podwyższony poziom homocysteiny można regulować poprzez suplementację witaminami z grupy B i kwasem foliowym. Poziom homocysteiny bywa podwyższony w takich chorobach układu nerwowego, jak otępienie czy choroba Parkinsona. Zwraca uwagę hiperhomocysteina występująca w przebiegu długotrwałej terapii lekami przeciwpadaczkowymi u osób chorujących z powodu epilepsji. 

Słowa kluczowe: hiperhomocysteinemia, udar mózgu, czynniki ryzyka, USG naczyń domózgowych, badania neuroobrazowe
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Stan padaczkowy. Obraz kliniczny i postępowanie
Aktualn Neurol 2005, 3 (5), p. 200-208
STRESZCZENIE

Stan padaczkowy (SP) jest stanem zagrożenia życia, w którym występują ciągłe lub powtarzające się napady padaczkowe trwające powyżej 30 minut, pomiędzy którymi pacjent nie odzyskuje w pełni świadomości. W opornym SP aktywność napadowa utrzymuje się powyżej 60 minut i nie odpowiada na leczenie lekami 1. rzutu. SP klinicznie dzielimy na drgawkowy i niedrgawkowy. Może wystąpić u pacjentów z padaczką (przyczyną często jest niski poziom leków przeciwpadaczkowych w surowicy) lub być objawem ostrego (organicznego lub metabolicznego) uszkodzenia OUN. Postępowanie w SP polega na zapewnieniu prawidłowej czynności układów oddechowego i krążenia, opanowaniu wyładowań napadowych, wyrównaniu zaburzeń metabolicznych oraz rozpoznaniu i leczeniu przyczyny. Lekami 1. rzutu są podawane dożylnie benzodiazepiny, a następnie fenytoina. W przypadku braku efektu zaleca się inne leki, a ostatecznie znieczulenie ogólne przy użyciu barbituranów lub niebarbituranowych środków anestetycznych. Badanie EEG odgrywa ważną rolę w rozpoznaniu i monitorowaniu SP – szczególnie opornego, gdzie leki podajemy do uzyskania burst suppression pattern. Każdy napad padaczkowy trwający powyżej 10 minut powinien być traktowany jako potencjalny stan padaczkowy. 

Słowa kluczowe: stan padaczkowy, oporny stan padaczkowy, benzodiazepiny, znieczulenie ogólne, EEG
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Utrata heterozygotyczności w nowotworach mózgu pochodzenia zarodkowego u dzieci
Aktualn Neurol 2005, 3 (5), p. 171-182
STRESZCZENIE
Nowotwory mózgu pochodzenia zarodkowego są najliczniejszą grupą złośliwych nowotworów litych u dzieci, u których stanowią około 12-25% wszystkich rozrostów nowotworowych zlokalizowanych w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Najczęściej rozpoznawaną jednostką z tej grupy nowotworów jest rdzeniak (MB), nieco rzadziej nadnamiotowy prymitywny nowotwór neuroektodermalny (sPNET) oraz atypowy nowotwór teratoidny/rabdoidny (AT/RT). Utrata materiału genetycznego jest w tych nowotworach częstym zjawiskiem, które można stwierdzić m.in. dzięki ocenie obecności utraty heterozygotyczności (loss of heterozygosity, LOH). Wykorzystywane jest ono do identyfikacji regionów chromosomalnych mogących zawierać geny supresorowe transformacji nowotworowej. 
Analizie poddano materiał pochodzący od 35 dzieci (17 dziewcząt i 18 chłopców) w wieku 1-13 lat. Wśród badanych nowotworów znajdowało się 26 MB, 6 sPNET i 3 AT/RT. Badana grupa obejmowała 35 przypadków nowotworów pierwotnych i 12 przypadków nowotworów nawrotowych. DNA, wyizolowany z tkanek nowotworowych oraz z leukocytów krwi obwodowej (materiał kontrolny), powielano podczas reakcji łańcuchowej polimerazy (polymerase chain reaction, PCR) przy użyciu syntetycznych starterów oligonukleotydowych. W grupie nowotworów pierwotnych LOH stwierdzono w 21 przypadkach (60%). W 14 przypadkach nie potwierdzono LOH w żadnym z badanych obszarów. Najwięcej przypadków LOH odnotowano na chromosomach 17p, 22q i 10q, natomiast w żadnym przypadku nie stwierdzono LOH na chromosomach 1p, 1q i 5q. W jednym przypadku nowotworu nawrotowego zdiagnozowano progresję zmian molekularnych. W nowotworze pierwotnym LOH obecna była na chromosomie 10q i 17p, z kolei w nowotworze nawrotowym dodatkowe obszary delecji obejmowały oba ramiona chromosomu 16. LOH występuje z różną częstością w poszczególnych typach histologicznych nowotworów pochodzenia zarodkowego i w większości przypadków nie ma charakteru zmian swoistych. Progresja zmian molekularnych w nawrotowych nowotworach pochodzenia zarodkowego jest zjawiskiem wyjątkowo rzadkim i może być następstwem radioterapii. 
Słowa kluczowe: AT/RT, nowotwory mózgu pochodzenia zarodkowego, rdzeniak, sPNET, utrata heterozygotyczności
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)